家庭医生签约服务协议书5篇(合集)
在现实社会中，各种协议频频出现，签订协议能够较为有效的约束违约行为。到底应如何拟定协议呢？下面是小编收集整理的家庭医生签约服务协议书，欢迎大家分享。
家庭医生签约服务协议书 篇1
甲方（服务提供方）：_________
乙方（服务接受方）：_________
鉴于甲方作为专业的医疗服务机构，具备提供家庭医生签约服务的资质与能力；乙方为寻求便捷、连续、综合的基本医疗和健康管理服务，甲乙双方经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：
一、服务内容
1.基本医疗服务：甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于_____________________。
2.健康咨询服务：通过电话、微信等方式，为乙方提供健康咨询、用药指导、疾病预防建议等。
3.健康档案管理：为乙方建立个人健康档案，记录体检结果、疾病史、用药情况等，并定期评估健康状况。
4.慢性病管理：针对乙方患有的.慢性疾病，制定个性化管理计划，定期随访，调整治疗方案。
5.转诊服务：当乙方病情需要时，协助安排转诊至上级医院，并跟踪后续治疗情况。
6.健康教育与促进：定期开展健康讲座、健康筛查等活动，提高乙方及其家庭成员的健康意识。
二、双方权利与义务
1.甲方权利与义务：
保证服务质量和医疗安全，尊重乙方隐私。
根据乙方健康状况，提供科学合理的健康指导和治疗建议。
及时响应乙方的健康咨询需求。
定期评估乙方健康状况，调整服务计划。
2.乙方权利与义务：
如实提供个人健康信息，配合甲方完成健康档案的建立与管理。
遵守医嘱，按时服药，参与健康管理计划。
及时向甲方反馈健康状况变化，特别是出现紧急情况时。
尊重甲方工作人员，维护良好的医患关系。
三、服务期限
本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。协议期满，经双方同意可续签。
四、费用与支付
1.家庭医生签约服务费为每年人民币________元（大写：________），包含上述服务内容。
2.支付方式：乙方应于本协议签订之日____年____月____日前一次性支付全年服务费至甲方指定账户。
3.如有额外检查、治疗等费用，按医院标准另行收取。
五、违约责任
双方应严格履行本协议各项条款，任何一方违反本协议，应承担相应的违约责任。
六、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地____诉讼解决。
七、其他
1.本协议一式____份，甲乙双方各执____份，具有同等法律效力。
2.本协议未尽事宜，由双方另行协商确定。
甲方（盖章）：_________
乙方（签字）：_________
签订日期：____年____月____日
家庭医生签约服务协议书 篇2
甲方（签约家庭医生）：__________
乙方（签约居民）：__________
鉴于甲方作为具备合法资质的家庭医生，愿意为乙方提供连续、综合、个性化的基本医疗、公共卫生和健康管理服务；乙方自愿接受并积极配合甲方的健康管理服务，双方经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
基本医疗服务：甲方为乙方提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于________的.诊断、治疗建议及用药指导。
健康管理服务：根据乙方健康状况，制定个性化的健康管理计划，包括健康评估、健康咨询、健康教育、生活方式指导及慢性病管理等。
公共卫生服务：为乙方提供预防接种、传染病防控、孕产妇保健、儿童保健、老年人健康管理等国家规定的公共卫生服务项目。
转诊服务：当乙方病情超出甲方诊疗能力范围时，甲方负责协调转诊至上级医疗机构，并提供后续跟踪服务。
其他服务：根据乙方需求，提供_________。
二、双方权利与义务
甲方权利与义务：
尊重乙方隐私权，对乙方提供的个人信息保密。
按照国家医疗卫生相关规定及本协议约定提供服务。
定期或根据乙方需求进行健康访视和随访。
及时更新乙方健康档案，记录服务过程及效果。
乙方权利与义务：
积极配合甲方进行健康评估、体检及随访等工作。
如实提供个人健康状况及家族病史等相关信息。
遵守医疗机构的规章制度，尊重医护人员。
按照甲方建议进行必要的检查和治疗，按时服药。
如有紧急情况或病情变化，及时联系甲方或就近医疗机构。
三、服务期限
本协议自____年____月____日起至____年____月____日止，为期____年。
四、费用与支付
本协议约定的基本医疗和公共卫生服务费用，按照国家相关政策执行，个人承担部分由乙方在就诊时支付。
特色服务费用，根据服务项目及标准，由双方另行约定并支付。
五、违约责任
双方应严格履行本协议，任何一方违反协议约定，应承担相应的违约责任。
六、争议解决
因执行本协议发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向甲方所在地卫生行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。
七、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（签字）：_____________
乙方（签字）：_____________
日期：____年____月____日
家庭医生签约服务协议书 篇3
甲方（社区医疗机构）：__________
地址：___________________________
联系电话：_______________________
乙方（居民）：__________
家庭住址：_____________
联系电话：_______________________
鉴于甲方作为专业的社区医疗机构，愿意为乙方及其家庭成员提供连续、综合、便捷的健康管理服务；乙方希望获得甲方的家庭医生签约服务，以提高健康水平和生活质量。双方在平等、自愿的基础上，经友好协商，达成如下协议：
一、服务内容
基本医疗服务：为乙方及家庭成员提供常见病、多发病的诊疗服务，包括但不限于_____。
健康管理服务：根据乙方及家庭成员的健康状况，制定个性化的'健康管理计划，包括_____。
健康教育与促进：定期开展健康知识讲座、健康筛查活动，提高乙方及家庭成员的健康意识和自我保健能力。
优先预约与转诊：乙方及家庭成员在甲方处享有优先就诊、检查、住院等权益，并可根据需要协助转诊至上级医院。
其他服务：包括但不限于_____。
二、双方权利与义务
甲方权利与义务：
甲方应确保提供的医疗服务符合国家法律法规及医疗规范。
甲方应尊重乙方及家庭成员的隐私权，保护其个人信息不被泄露。
甲方有权要求乙方按时支付服务费用。
乙方权利与义务：
乙方有权要求甲方按照协议约定提供家庭医生签约服务。
乙方应如实向甲方提供个人及家庭成员的健康状况信息，以便甲方制定合适的健康管理计划。
乙方应按时参加甲方组织的健康活动，积极配合甲方的健康管理服务。
三、服务期限
本协议自____年____月____日起至____年____月____日止。协议期满，经双方协商一致，可续签协议。
四、费用与支付
本协议约定的基本医疗服务项目，按照国家和地方相关政策执行，部分项目可能免费或享受优惠政策。
非基本医疗服务项目费用，按照甲方公示的收费标准执行，乙方应在服务完成后____日内支付。
五、争议解决
本协议执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院诉讼解决。
六、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
本协议未尽事宜，由双方另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方（签字）：_________ 日期：____年____月____日
乙方（签字）：_____________ 日期：____年____月____日
家庭医生签约服务协议书 篇4
甲方（服务提供方）：__________________
乙方（服务接受方）：__________________
鉴于甲方作为专业的医疗服务机构，具备提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务的资质与能力；乙方作为乡村居民，有获得便捷、连续、综合健康管理服务的需求，双方经友好协商，就家庭医生签约服务事宜达成如下协议：
一、服务内容
基本医疗服务：为乙方及其家庭成员提供常见病、多发病的初步诊治，以及转诊指导等。
公共卫生服务：根据国家规定，为乙方家庭提供预防接种、传染病防控、慢性病管理等公共卫生服务。
健康管理服务：为乙方家庭成员建立健康档案，进行健康评估，制定个性化健康管理计划，并提供健康咨询、健康教育和健康指导等服务。
特殊人群照顾：对乙方家庭中的`老年人、孕产妇、儿童、残疾人及慢性病患者等特殊人群，提供优先服务、重点管理和连续照护。
二、服务方式
上门服务：根据乙方需求及实际情况，甲方安排家庭医生或医护人员定期或不定期上门提供服务。
电话随访：通过电话、微信等通讯方式，对乙方家庭成员进行健康随访和咨询解答。
预约就诊：乙方可通过预约方式，优先享受甲方提供的门诊、检查、住院等医疗服务。
三、双方权利与义务
甲方权利与义务：
甲方应确保提供服务的医护人员具备相应的执业资格和专业技能。
甲方应尊重乙方隐私，保护乙方个人信息不被泄露。
甲方应根据乙方需求，合理安排服务时间和内容。
乙方权利与义务：
乙方有权要求甲方按照协议约定提供服务。
乙方应如实向甲方提供家庭成员的健康状况、生活习惯等信息。
乙方应积极配合甲方开展健康管理、疾病预防等工作。
四、服务期限
自____年____月____日起至____年____月____日止。服务期满，经双方协商一致，可续签协议。
五、协议变更与解除
本协议经双方协商一致，可以变更或解除。
如遇不可抗力因素或国家政策调整等情形，导致本协议无法继续履行的，双方可协商解除协议。
六、争议解决
双方因执行本协议发生争议时，应首先通过友好协商解决；协商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。
七、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：__________
乙方（签字）：__________
____年____月____日
家庭医生签约服务协议书 篇5
甲方（家庭医生服务团队）：_________________________
地址：_________________________________
联系电话：_____________________________
乙方（签约居民）：_________________________
身份证号码：____________________
联系电话：_____________________________
为深入贯彻国家关于推进家庭医生签约服务的政策精神，加强基层医疗卫生服务体系建设，构建和谐医患关系，甲乙双方经协商一致，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议：
一、服务内容
基本医疗服务：为乙方提供常见病、多发病的初步诊治，预约转诊服务至上级医院，以及慢性病管理、康复指导等。
健康管理服务：为乙方建立健康档案，进行健康评估，制定个性化健康管理方案，包括健康体检、健康咨询、健康宣教等。
特殊人群服务：针对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群，提供针对性的健康管理、随访服务和优先就诊安排。
预约服务：提供门诊预约、家庭病床预约、上门访视等便捷服务。
_______________。
二、双方权利与义务
甲方权利与义务：
甲方应按照本协议约定的服务内容，为乙方提供优质、便捷的家庭医生签约服务。
甲方应尊重乙方隐私，保护其个人信息安全。
甲方有权要求乙方提供真实、准确的`个人健康信息，以便更好地提供个性化服务。
乙方权利与义务：
乙方有权选择是否接受甲方提供的家庭医生签约服务，并有权对服务质量提出意见和建议。
乙方应如实向甲方提供个人健康信息，配合甲方完成健康档案的建立和管理。
乙方应积极参与甲方组织的健康教育和健康管理活动，共同促进自身健康。
三、服务期限
____年____月____日起至____年____月____日止。协议期满，经双方协商同意，可续签协议。
四、费用与支付方式
家庭医生签约服务费用根据当地卫生行政部门及医保政策规定执行，具体为：_________________。
支付方式为：________________________________。
五、违约责任
任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
因不可抗力导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任。
六、争议解决
本协议履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。
七、其他
本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议未尽事宜，由双方另行协商解决，并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。
甲方：_________
乙方：_________
日期：____年____月____日
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