乡村医生是为农村居民提供基本医疗卫生服务的重要力量，是最贴近亿万农村居民的健康“守护人”。长期以来乡村医生工作在农村卫生第一线，在维护广大农村居民健康方面发挥了不可替代的作用，乡村医生队伍建设关系到农村基层医疗服务网络能否发挥作用和健康保障制度的建立，关系到全面建设小康社会目标的实现。河南省作为农村人口大省，乡村医生队伍建设工作显得尤为重要。为加强乡村医生队伍建设，近年来从中央到地方，相继出台了一系列支持政策，那么，这些政策在我省各地落实效果如何?乡村医生队伍建设当中还存在哪些突出问题?为此，河南省地方经济社会调查队于2015年3月对全省乡村医生队伍建设情况进行了一次专项调查。
本调查在17个省辖市中的40县(市、区)中进行，每个县抽选3个不同经济层次、地域分布均匀的调查乡(镇)，每个乡(镇)确定1个村卫生室，全省共调查了120个行政村的乡村医生队伍建设情况。调查采取由县统计调查人员携带问卷到被调查村，通过与乡村医生面对面座谈的方式进行。本文即是在此调查所取得资料的基础上，运用定量与定性分析相结合的方法，进行全面、深入、系统的分析研究而完成。
一、乡村医生队伍建设现状
调查结果表明，120个行政村共有261480口人，乡村医生396人，其中村卫生室医生327人，个体医生69人。平均每个村3.3名医生，每千人拥有1.5名医生。从有关分组情况看，乡村医生队伍主要呈现以下特点：
(一)男性为女性的近两倍。从性别来看，男性261人，占65.9%，女性135人，占34.1%。男性为女性的1.9倍。
(二)年轻人偏少。从年龄分组看，30岁及以下的有22人，仅占5.6%;31—40岁的有119人，占30.1%;41—50岁有118人，占29.8%;51—60岁有85人，占21.5%;61岁以上的有52人，占13.1%。
(三)中专文化程度为主体。从文化程度分组看，396人中，大专及以上文化程度66人，占16.7%;中专文化程度283人，占71.5%;高中文化程度28人，占7.1%;初中及以下文化程度19人，占4.8%。
(四)专业学校毕业的占八成以上。从乡村医生所拥有医学知识来源分组看，通过专业学校毕业获得医学专业知识的有332人，占83.8%;通过跟师学徒、短期培训或者自学等方式获得医学知识的有64人，占16.2%。
(五)极少人没有执业资格。从拥有资格证情况看，396人中，拥有职业医师证书的有20人，占5.1%;拥有职业助理医师证书的有50人，占12.6%;拥有乡村医生执业证书的有315人，占79.5%;暂时没有执业资格证的有11人，占2.8%。
(六)年人均接受各级培训六次以上。接受调查的乡村医生，2014年人均接受各级培训6.5次，其中：接受免费培训6.3次;接受县级卫生部门培训3.6次，培训天数13.8天。在培训效果的调查中，65.8%的人认为上级举办的各种培训，对促进工作作用很大，33.3%的人认为作用一般，0.8%的人认为基本没有作用。
二、乡村医生队伍建设中存在的主要问题
2011年7月，国务院办公厅发布了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，就加强乡村医生队伍建设提出了总体要求，在此基础上，河南于2011年底出台《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，对乡村医生队伍建设提出各项具体要求。三年多来，在各级党委政府的重视和政策支持下，河南农村医疗保障体系建设方面取得了较大进步，乡村医生队伍建设得到长足发展，但调查中发现目前仍存在一些亟待解决的突出问题。
(一)年龄老化，后继乏人。从调查结果看，河南乡村医生41岁以上的占64.4%，51岁以上的占34.6%，而30岁以下的仅占5.6%，队伍明显老化，后继乏人。目前河南乡村医生主要来自两个方向，一是医学世家，二是医学院校。调查结果表明，由于就业环境差、收入低等因素的影响，目前乡村医生中希望下一代继续从事乡村医生工作的占41.7%，而其下一代愿意从事乡村医生工作的只占34.2%，也就是说乡村医二代当中约三分之二的人望医却步，多数人不愿“子承父业”“女继母业”。从医学院校毕业生看，目前正规高等医学院校毕业生普遍不愿做乡村医生，即使未能在乡镇及以上医院就业，多数宁可改行，也不愿做乡村医生，乡村医生队伍面临后继乏人甚至后继无人的局面。
(二)知识老化，更新缓慢。由于乡村医生总体年龄偏大，学历偏低，相当部分的乡村医生接受新知识、新事物较慢，加之缺乏系统新业务新技术学习培训，知识老化，目前还主要根据经验行医，在信息化社会飞速发展，知识更迭日益加快的今天，普遍感到力不从心，不能完全满足新形势下广大农村居民对医疗卫生保健服务的新需求。
(三)工作强度大，收入水平低。目前乡村医生收入主要来源于以下三部分：一是村医配合当地医疗卫生部门参与农村公共卫生服务工作所取得的经济补助;二是村医接诊患者时发生的基本医疗服务补偿;三是国家针对零差价销售基本药物的专项补助。近年来随着医疗卫生制度改革的深入，乡村医生除了承担诊疗工作外，还要承担本村的公共卫生服务工作，任务越来越重。很多村医反映，目前他们很大部分精力投入到基本公共卫生服务当中，这项工作涉及村民健康档案建立、健康教育、预防接种、传染病防治、慢性病管理、妇幼保健、卫生监督、老年人保健等，由于农村外出人口多，配合意识差，此项工作很难做，而得到的收入却不高。鲁山县马楼乡一村医坦言，他2014年年收入大概2万元，低于同村外出打工人员的收入，更远远低于医改前自己开私人诊所时至少5万元的年收入。调查结果显示，被调查村医中对自己收入水平满意的占34.2%，不满意的占65.8%，对自己收入不满意的占比达到三分之二这一调查数据，也进一步反映了乡村医生收入水平低这一问题。
(四)退休后待遇低，人心不稳。乡村医生队伍从赤脚医生一路走来，始终被列为编制外的“非正规部队”，退休以后又要上田下地，主要靠种田去养活自己。而原本与乡村医生身份类似的民办教师，早几年前已转变为正式编制，不论在社会地位，还是工资收入、社会保障，两者都有了很大差距。对此，安阳内黄张龙乡一村医感慨颇深，他说收入低点不要紧，只要退休后有保障就行了，最好是能像民办教师一样转正，这样干着就有劲了。虽然我省《意见》规定，对连续从事村医工作10年以上、到龄退出、不再从事医疗卫生服务的乡村医生，每人每月给予300元的生活补助，但是这依旧与企业退休人员养老金的差距巨大，加上物价上涨、生活消费水平不断提高，大大降低了村医们对未来生活的期待。这已成为影响乡村医生队伍稳定性的一个重要因素。
(五)教培与实际脱节，效果需提高。2014年被调查村医人均接受县级卫生部门免费3.6次，平均培训天数13.8天，基本达到了我省《意见》所要求的培训次数和天数。但在培训效果的调查中，却有三分之一强的人认为上级举办的培训对促进工作作用一般或者基本没有作用。从调查情况看，近两年对乡村医生培训的内容以公共卫生方面为主，临床太少，与实际工作脱节;培训方式多采取集中到县里以会代培，形式较单一;培训层次基本上最高到县级，缺少更高层次的培训等，这导致当地政府投入大量人力、财力进行培训，最后效果有限。
(六)医疗风险大，化险机制缺失。在“您不希望下一代继续从事乡村医生工作的主要原因”和“您的下一代不愿意继续从事乡村医生工作的主要原因”问题中，“医疗风险大”分别以31.1%和27.6%的占比成为首要原因。而在走访调查中，“医疗风险大”也是乡村医生谈则必提的突出问题。目前，由商业保险公司承保的医疗责任保险在全国有较大范围的覆盖，但更多承保的是二级及以上医疗机构，有的也延伸到了一级的乡镇卫生院，但对乡村医生执业的村医疗卫生机构鲜有覆盖，几乎是空白。乡村医生在行医过程中，一旦出现医疗事故，不论是药品质量问题，还是乡村医生自己的问题，或者患者本身的原因，都得乡村医生自己承担责任，尤其是一些“医闹”的存在，使乡村医生的人身安全受到威胁，人格尊严受到侮辱，严重损害了其合法权益。汝州米庙镇风庙村一乡村医生说，行医这么多年最深的担心就是害怕出现医疗事故，一起医疗事故就有可能使几年的辛苦收入全部化为赔款。在这样的情况下，乡村医生对病情稍重或者复杂的病人能推就推，工作积极性不强。
(七)列入基本药物目录的药物偏少、价格偏高。据调查，在“您认为列入基本药物目录的药品是否能够满足当地村民看病用药的需要”，68.3%的人回答“否”。在“您认为，列入基本药物目录的药品价格总体上与当地市场价格相比”问题中，72.5%的人回答偏高。如新密市超化镇同厂家同品牌同规格冬凌草一瓶(100片)市场价3.05元，基本药物价格为6.4元，同厂家同品牌同规格头孢克洛分散片一板(12片)市场价格6元，基本药物价格为9.6元等，村民意见较大。
(八)人口数据更新慢，村医收入打折扣。调查发现，目前我省各地基本公共卫生服务补助人口数据更新慢，当年补贴使用的是前几年的统计数据，造成补助人口比实际人口少。调查结果显示，2014年被调查120个村总人口26.1万人，基本公共卫生服务补助人口23.2万人，缺口将近3万人，村医意见较大。
三、加强乡村医生队伍建设的建议
加强乡村医生队伍建设，提升医疗技能，关心他们的生活和成长，对于促进基本公共卫生服务均等化和社会公平，让农村居民获得便捷、价廉、安全的基本医疗服务，具有重要意义。乡村医生队伍建设中遇到现实问题，正成为制约河南农村医疗卫生事业发展的主要瓶颈，针对河南乡村医生队伍的发展现状及本次调查所反映出来的问题，为确保农村医疗卫生服务“网底”不破，提出以下几点建议：
(一)多渠道引进人才。一是实行定向培养机制。政府制定政策、定向培养计划与目标，实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养，学生与当地政府和卫生局签订定向培养及服务协议，由财政给予培养经费补贴，建立乡村医生后备人才库，确保乡村医生后继有人。二是探索吸引大中专毕业生到基层卫生服务机构的激励机制，在薪酬、职称晋升等方面给予政策倾斜，吸引和鼓励医学大中专毕业生到基层工作，鼓励其扎根农村，促进乡村医生队伍的扩大。三是制定并落实优惠政策，吸引城市退休医生、执业(助理)医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。四是加强全科医生队伍的建设，推行签约服务试点工作，留住优秀乡村医生人才。
(二)切实解决乡村医生待遇问题。一是多渠道保障并提高乡村医生收入。首先，采取措施保障补助到位，如合理划分乡镇卫生院和村卫生室公共卫生服务职责，明确村级落实比例，补助经费采取预拨制，及时更新乡村人口，使公共卫生服务补助人口与实际相符等;其次，完善基本医疗服务收费补偿政策，建议在我省《意见》标准的基础上，适当提高，并制定全省最低标准;最后，积极探索有效补偿方案，适当提高基本药物制度专项补助，确保收入不下降。二是完善乡村医生养老保障制度。对于符合条件的乡村医生建议参照民办教师“民转公”等办法，开展乡村医生“农转公”身份转换试点，引导其参加职工基本养老保险，对于不符合条件到龄退出的乡村医生，要进一步提高养老待遇，妥善解决乡村医生的退后生活保障问题。
(三)健全乡村医生培训制度。一是结合乡村医生的现实需求，合理选择教学内容制定培养方案，培训应突出实用性与适宜性，注重乡村医生临床能力的培训，确保培训质量，避免低水平的重复培训。二是培训方式多样化，采取电视、视频、现代远程教育等渠道对乡村医生进行培训，积极发挥现代科技的力量，使乡村医生足不出户提高业务水平。同时根据培训内容和对象的不同，有针对性地采取集中讲座、临床进修、现场指导等形式进行培训，提高培训质量。三是要加强乡村医生准入管理，鼓励乡村医生进入中、高等院校接受学历教育，加快向执业医师转化，杜绝不具备资质的人员在村卫生室执业。四是完善激励机制，通过行政考核和经济激励，增强乡村医生继续学习、钻研知识的积极性。
(四)建立乡村医生风险分担机制。医疗事故的发生，是医务工作的特殊性所决定的。由于大多数农村地区基层医疗设备不齐全、不完善，乡村医生面临的职业风险也比医院医生要高。因此，一是探索通过商业保险公司或者民间公益组织建立医疗风险分担机制，如建立一个乡村医生风险分担的统一账户，每个乡村医生每年拿出一部分收入统筹缴纳到这个账户中，其中一个乡医出现医疗事故时，再拿出统筹账户中的一部分基金来帮助其解决这个问题。二是聘请法律顾问，当医疗事故出现时，要合法合规解决，杜绝“信访不信法，信访不信医”等现象的出现，维护乡村医生的合法权益。
(五)多措并举，为推进乡村医生队伍建设保驾护航。一是扩大基本药物目录，增加临床使用频率较大、群众易于接受的常规药品，将适用于基层的常规用药全部纳入新农合报销范围。二是完善基本药物集中招标采购政策，降低招标成本，使基本药物中标价不高于当地市场价。三是严格执行村卫生室标准化建设标准，在配备基本医疗设备的基础上再增添心电图机、电脑、打印机等设备，在乡村医疗机构建设及医疗设备更新上给予资金支持，提高农村基础医疗水平，改善乡村医生行医环境。四是加大对基础公共卫生知识和相关医疗政策的宣传，提高居民整体医疗卫生素质。